Заявление о возврате излишне уплаченного штрафа ГИБДД (дважды, по ошибке)

Начальнику ГУ МВД России по ______________
должность Фамилия И.О.
от Фамилии Имени Отчества
Адрес  ________________
Паспорт серия, номер, дата выдачи, кем выдан
Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу вернуть излишне уплаченную сумму административного штрафа в размере _____ рублей.

Причина возврата (выбрать необходимое):

• Штраф по постановлению №_______ от ___.___._____ уплачен дважды: ___.___._____ в добровольном
  порядке со счёта в банке _______ и ___.___._____ на основании постановления судебных приставов.
• Постановление №_______ от ___.___._____ было обжаловано мной в _____________ суд, ___.___.______
  отменено на основании постановления по делу №______, решение суда вступило в законную силу
  ___.___.______.
• Штраф был уплачен ___.___.______ на неверные реквизиты, ___.___.______ произведена оплата на
  правильные реквизиты.
• Штраф по постановлению №_______ от ___.___._____ был назначен Фамилии Имени Отчеству, но по ошибке
  оплачен мною с моего банковского счёта.

Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счёт по следующим реквизитам:

• Наименование банка _____________
• ИНН банка _____________
• КПП банка _____________
• БИК банка _____________
• Счет № _____________
• на имя _____________

Приложение:

• оригиналы квитанции ПД-4 / платежного поручения с отметкой банка;
• реквизиты банковского счёта / копия лицевой страницы сберегательной книжки;
• ксерокопия паспорта (2, 3, 5 стр.) на _______ листах;
• заверенная копия решения суда с отметкой о вступлении в законную силу.

«___» ______ 201__ г.

_______________________
(подпись)